NÁVRH NA SENIORA ROKU 2017

Základní informace o nominovaném
   (* - povinné položky)
Jméno :*   
Příjmení :*   
Adresa trvalého bydliště :   
Kontaktní adresa :   
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)
Telefon :   
E-mail :   
Zdůvodnění návrhu nominace : *   
(stručný popis důvodů nominace; např. konkrétní pomoc seniorům, angažovanost v řešení veřejných problémů v regionu, společenský přínos v oblasti kultury, sportu apod.)
Nominaci podává :
Jméno :*   
Příjmení :*   
Adresa trvalého bydliště :*   
Telefon :*   
E-mail :*   

Jiří Heliks © 2017
(Odesláním formuláře dává nominující výslovný souhlas, aby orgány veřejné správy pro účely řízení o tomto návrhu zpracovávaly osobní údaje nominujícího v nezbytném rozsahu dle platných právních předpisů a po dobu nezbytně nutnou. Nominující stvrzuje, že je poučen o právech a povinnostech, které plynou ze zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.)